Skop Perlindungan

 SKOP PERLINDUNGAN

1.	Bilik Dan Penginapan Hospital

Pembayaran balik caj yang berpatutan dan lazim yang ditanggung untuk penginapan dan makanan yang diperlukan dari segi perubatan. Jumlah manfaat yang patut dibayar adalah bersamaan dengan caj sebenar yang dikenakan oleh hospital ketika peserta dimasukkan ke hospital, tertakluk kepada kadar harian bilik dan penginapan hospital, sehingga maksimum 150 hari setiap tahun dan had-had seperti yang tertera dalam jadual manfaat. Peserta hanya layak untuk manfaat ini apabila dimasukkan ke hospital sebagai pesakit dalam wad. 

Jika jumlah manfaat bilik hospital melebihi kadar sebenar yang ditetapkan di dalam Jadual Manfaat, maka peserta akan menanggung baki mengikut caj yang dikenakan, serta 20% daripada jumlah yang dikenakan untuk manfaat-manfaat lain, berdasarkan dokumen kontrak.

2. Unit Rawatan Rapi (ICU)

 Pembayaran balik caj biasa dan berpatutan dan lazim yang ditanggung untuk bilik dan penginapan sebenar yang diperlukan dari segi perubahan ketika peserta dimasukkan ke hospital sebagai pesakit dalam wad di unit rawatan rapi hospital. Jumlah manfaat yang patut dibayar adalah bersamaan dengan caj sebenar yang dikenakan oleh hospital, tertakluk kepada maksimum 60 hari setahun dan had-had seperti yang tertera dalam jadual manfaat. Sekiranya tempoh kemasukan ke unit rawatan rapi telah melebihi had maksimum yang ditetapkan dalam jadual manfaat, pembayaran balik akan terhad kepada kadar bilik dan penginapan hospital harian yang biasa.

Tiada manfaat bilik dan penginapan hospital akan dibayar untuk tempoh kemasukan yang sama di mana manfaat harian unit rawatan rapi telah dibayar.

3. Bayaran Pakar Bedah

Pembayaran balik caj yang berpatutan dan lazim untuk pembedahan yang diperlukan dari segi perubatan oleh pakar, termasuk lawatan peserta oleh pakar untuk penilaian sebelum pembedahan dan penjagaan selepas pembedahan sehingga maksimum 30 hari dari tarikh pembedahan, tetapi tidak melebihi had-had seperti yang tertera dalam jadual manfaat. Jika terdapat lebih daripada satu pembedahan dijalankan untuk mana-mana satu hilang upaya, jumlah pembayaran untuk semua pembedahan yang dijalankan tidak boleh melebihi jumlah maksimum seperti yang tertera dalam jadual manfaat.

4. Bayaran Pakar Anestesia

Pembayaran balik caj yang berpatutan dan lazim oleh pakar anestesia untuk pengurusan anestesia yang diperlukan dari segi perubatan, tertakluk kepada had-had seperti yang tertera dalam jadual manfaat.

5. Bilik Bedah

Pembayaran balik caj yang berpatutan dan lazim untuk dewan pembedahan yang berkaitan dengan prosedur pembedahan yang diperlukan dari segi perubatan, tertakluk kepada had-had seperti yang tertera dalam jadual manfaat.

6. Perkhidmatan Dan Bekalan Hospital

Pembayaran balik caj biasa dan lazim yang ditanggung atas penjagaan am sebenar yang diperlukan dari segi perubatan, dadah dan ubat-ubatan yang ditetapkan dan digunakan, pembersihan dan pengubatan luka-luka, splin, kas plaster, x-ray, pemeriksaan makmal, elektrokardiogram, fisioterapi, ujian metabolism basal, suntikan dan penyelesaian intravena, pemberian darah dan plasma darah tetapi tidak termasuk kos darah dan plasma semasa peserta dimasukkan ke hospital sebagai pesakit dalam wad, sehingga had-had seperti yang tertera dalam jadual manfaat.

7. Lawatan Pakar Perubatan Dalam Hospital

Pembayaran balik caj yang berpatutan dan lazim untuk lawatan pakar perubatan yang diperlukan dari segi perubatan kepada pesakit dalam wad sewaktu dimasukkan ke hospital untuk hilang upaya tanpa pembedahan tertakluk kepada maksimum 2 lawatan sehari dan tidak melebihi tempoh maksimum 150 hari setahun, tertakluk kepada had-had seperti yang tertera dalam jadual manfaat.

8. Perkhidmatan Diagnostik Pra-hospital

Pembayaran balik caj yang berpatutan dan lazim untuk elektrokardiogram (ECG). x-ray dan ujian makmal yang diperlukan dari segi perubatan yang dicadangkan oleh pengamal perubatan yang layak dan dijalankan di hospital untuk tujuan diagnosis disebabkan oleh kecederaan atau penyakit yang berkaitan dengan hilang upaya dalam tempoh 30 hari sebelum kemasukan hospital, tertakluk kepada had-had seperti yang tertera dalam jadual manfaat. Tiada bayaran akan dibuat termasuk ubat-ubatan dan rundingan yang dicaj oleh pengamal perubatan, jika semasa perkhidmatan diagnosis, peserta tidak perlu dimasukkan ke hospital untuk rawatan bagi keadaan perubatan yang didiagnosis. 

9. Manfaat Perundingan Pakar Pra-hospital

Pembayaran balik caj yang berpatutan dan lazim untuk rundingan kali pertama oleh pakar yang telah dicadangkan secara bertulis oleh pengamal perubatan am yang berkaitan dengan hilang upaya dalam tempoh 30 hari sebelum kemasukan ke hospital, dengan syarat rundingan tersebut adalah diperlukan dari segi perubatan dan tertakluk kepada had-had seperti yang tertera di dalam jadual manfaat.

Tiada pembayaran akan dibuat untuk rawatan klinik (termasuk ubat-ubatan dan rundingan yang berikutnya selepas penyakit didiagnosis) atau di mana peserta tidak perlu dimasukkan ke hospital untuk rawatan bagi keadaan perubatan yang didiagnosis.

10.	Rawatan Pesakit Luar Bagi Kemalangan Dan Kecemasan

Pembayaran balik caj yang berpatutan dan lazim yang ditanggung untuk rawatan sebagai pesakit luar yang diperlukan dari segi perubatan di mana-mana klinik berdaftar atau hospital bagi kecederaan tubuh yang dilindungi yang wujud akibat kemalangan, dalam tempoh 24 jam dari kemalangan tersebut dan tertakluk kepada had-had seperti yang tertera dalam jadual manfaat. Rawatan susulan oleh doktor yang sama atau klinik berdaftar atau hospital yang sama untuk kecederaan badan yang dilindungi adalah disediakan sehingga tempoh maksimum 30 hari dari tarikh kemalangan, tertakluk kepada had-had seperti yang tertera dalam jadual manfaat.

11. Rawatan Selepas Kemasukan Ke Hospital

Pembayaran balik caj yang berpatutan dan lazim yang ditanggung untuk rawatan susulan yang diperlukan dari segi perubatan oleh pakar perubatan yang sama untuk hilang upaya tanpa pembedahan, dalam tempoh 30 hari serta-merta berikutan keluar dari hospital dan tertakluk kepada had seperti yang tertera dalam jadual manfaat. Ini termasuk ubat-ubatan yang dipreskripsikan dalam rawatan susulan tetapi tidak boleh melebihi bekalan yang diperlukan untuk tempoh maksimum 30 hari dari tarikh keluar dari hospital.

12 Yuran Ambulans

Pembayaran balik caj yang berpatutan dan lazim yang ditanggung untuk perkhidmatan ambulans tempatan (termasuk atendan) ke dan/atau dari hospital yang dimasukkan. Tiada bayaran akan dibuat jika peserta tidak dimasukkan ke hospital dan adalah tertakluk kepada had-had seperti yang tertera dalam jadual manfaat.

13. Elaun Tunai Harian Di Hospital Kerajaan

Pembayaran elaun tunai harian untuk setiap hari kemasukan hospital di hospital kerajaan Malaysia bagi hilang upaya yang dilindungi, jika peserta dimasukkan ke dalam bilik dan penginapan dengan kadar yang tidak melebihi jumlah dan had-had yang dinyatakan di dalam jadual manfaat, sehingga tempoh maksimum 150 hari setiap tahun. Tiada pembayaran akan dibuat bagi sebarang pemindahan ke atau dari sesebuah hospital swasta dan hospital kerajaan Malaysia bagi hilang upaya yang dilindungi.

14. Rawatan Kanser Pesakit-luar

Jika peserta didiagnosis dengan kanser seperti yang didefinisikan, kami akan membayar balik caj yang berpatutan dan lazim yang ditanggung untuk rawatan kanser yang diperlukan dari segi perubatan di pusat rawatan kanser yang berdaftar secara sah, tertakluk kepada had bagi hilang upaya ini seperti yang tertera di dalam jadual manfaat.

Rawatan sedimikian (radioterapi atau kemoterapi, tidak termasuk rundingan, ujian pemeriksaan, ubat-ubatan yang dibawa pulang) mestilah diterima di jabatan pesakit luar di hospital atau di pusat rawatan kanser berdaftar sejurus selepas peserta dibenarkan keluar dari hospital atau pembedahan.

Kanser tersebut mestilah disahkan dengan bukti malignan secara histologi. Keadaan-keadaan berikut adalah dikecualikan:

(a) Karsinoma in situ termasuk serviks;
(b) Karsinoma in situ duktus pada payu dara;
(c) Karsinoma papilari pundi dan kanser prostat tahap 1;
(d) Semua kanser kulit kecuali melanoma malignan;
(e) Penyakit Hodgkin tahap 1; dan
(f) Ketumbuhan yang dimanifestasikan akibat komplikasi AIDS.

Ini adalah keadaan khusus bagi manfaat ini walaupun terdapat pengecualian untuk keadaan sedia ada, manfaat ini tidak akan dibayar bagi mana-mana peserta yang pernah didiagnosis sebagai pesakit kanser dan/atau sedang menerima rawatan kanser sebelum tarikh manfaat bermula.

15. Rawatan Dialisis Buah Pinggang Pesakit-luar

Jika peserta didiagnosis dengan kegagalan buah pinggang seperti yang ditakrifkan, kami akan membayar balik caj yang berpatutan dan lazim yang ditanggung untuk rawatan dialisis buah pinggang yang diperlukan dari segi perubatan di pusat rawatan dialisis yang berdaftar secara sah, tertakluk kepada had bagi hilang upaya seperti yang tertera dalam jadual manfaat.

Rawatan sedemikian (dialisis tidak termasuk rundingan, ujian pemeriksaan, ubat-ubatan yang dibawa pulang) mestilah diterima di jabatan pesakit luar di hospital atau di pusat rawatan dialisis yang berdaftar sejurus selepas dibenarkan keluar dari kemasukan hospital atau pembedahan.

Ini adalah keadaan khusus bagi manfaat ini walaupun terdapat pengecualian untuk keadaan sedia ada, manfaat ini tidak akan dibayar bagi mana-mana peserta yang telah mengalami penyakit buah pinggang yang kronik dan/atau sedang menerima rawatan dialisis sebelum tarikh manfaat bermula.

16. Transplan Organ

 Pembayaran balik caj yang berpatutan dan lazim yang ditanggung untuk pembedahan pemindahan yang diperlukan dari segi perubatan bagi peserta sebagai penerima bagi pemindahan buah pinggang, jantung, hati atau sumsum tulang. Bayaran bagi manfaat ini hanya untuk sekali sahaja seumur hidup peserta dan tertakluk kepada had-had yang dinyatakan di dalam jadual manfaat. Kos bagi mendapatkan organ dan semua kos yang ditanggung oleh penderma adalah tidak dilindungi.

17. Cukai Perkhidmatan Kerajaan

Pembayaran balik cukai kerajaan 6% ke atas caj sebenar bilik dan penginapan tertakluk kepada had manfaat harian maksimum sebagaimana dinyatakan di dalam jadual manfaat.

18.	Pembayaran Balik Yuran Laporan Perubatan

Pembayaran balik caj yang berpatutan dan lazim yang ditanggung untuk yuran laporan perubatan bagi rawatan yang diperlukan dari segi perubatan berkenaan dengan hilang upaya yang dilindungi semasa kemasukan hospital, prosedur pembedahan harian atau rawatan kecemasan kemalangan peserta, tertakluk kepada had-had yang dinyatakan di dalam jadual manfaat.